Elk geanalyseerd incident draagt bij aan het verbeteren van de zorg

Terminologie incidentanalyse

PRISMA:

Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis.

Incident:

Onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces, die tot gezondheidsschade voor de patiënt/cliënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.

Calamiteit:

IGZ: Niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis m.b.t. kwaliteit van zorg met als gevolg ernstige gezondheidsschade of de dood van een patiënt/cliënt.

Ernstige gezondheidsschade:

De inspectie geeft geen eenduidige uitspraak wat de definitie van ernstige schade is. In zorginstellingen wordt gewerkt met verschillende uitleg: ofwel een arts wordt betrokken ofwel ziekenhuisopname is noodzakelijk ofwel de gezondheidsschade is permanent.

Reconstructie:

Chronologische beschrijving van het incident.

Oorzakenboom:

Een boom met de logische oorzaak-gevolg structuur.

Basisoorzaken:

De oorzaken onderin de oorzakenboom, die het ontstaan van het incident hebben veroorzaakt.

Classificatie:

Het onderverdelen van de basisoorzaken in technische, organisatorische en menselijke factoren.

Verbeteringen:

Op basis van vaak voorkomende basisoorzaken worden verbeteringen geïmplementeerd.

Vragen over implementatie van incidentanalyse met PRISMA

1. Is een melding voldoende om een analyse op uit te kunnen voeren?

Een goede (PRISMA)analyse is alleen mogelijk met voldoende informatie over het incident, maar ook over de situatie, de werkwijze en protocollen rond het incident. Omdat de PRISMA methode probeert te achterhalen wat de zwakke plekken in de organisatie/werkwijze zijn, is het niet voldoende om te weten dat een fout gemaakt is. Om bijvoorbeeld te achterhalen wat de oorzaken zijn van een links/rechtsverwisseling is het nodig te weten hoe de werkwijze was bij het doorgeven van de informatie, het vastleggen en het controleren, maar ook wat de officiële afspraken zijn (protocollen, procedures).

2. Wie gaan de analyses uitvoeren?

Een PRISMA analyse kan het beste in teamverband van minimaal twee teamleden worden uitgevoerd. Ieder brengt zijn/haar eigen gezichtspunt en kennis mee. Diversiteit in het team is noodzaak voor een goede analyse. Een teamlid op afstand en anderen dicht betrokken bij het incident is de beste mix. Maak er geen Poolse landdag van. Mist informatie, interview dan de juiste personen.

3. We hebben 500, 1000, 3000 meldingen per jaar, moeten we die allemaal analyseren?

In theorie is het nodig alle incidenten te gaan analyseren. Dit kan vooral in het begin met een groot aantal meldingen en een klein aantal in PRISMA getrainde medewerkers een onmogelijke opgave blijken. Een pragmatische aanpak is daarom zeker aan te bevelen. Groepeer incidenten naar afdeling of soort incident (valincident, links/rechts verwisseling) zodanig dat een werkbaar aantal incidenten geselecteerd is. Analyseer een groep incidenten kijk wat de meest voorkomende basisoorzaken zijn en realiseer verbeteringen. Deze kleinschalige aanpak kweekt ervaring en laat resultaten zien. Een goede basis om op voort te bouwen.

4. Is een oorzakenboom echt nodig?

Een incident heeft altijd meerdere oorzaken, die zeker niet voor de hand liggen. Kort door de bocht een oorzaak kwalificeren als "even niet opgelet" suggereert dat er beter opgelet moet worden en de oorzaak bij de persoon in kwestie ligt. Beter is het te voorkomen dat er een probleem ontstaat als er niet opgelet wordt. Het is daarom belangrijk te weten waarom niet opgelet werd en waarom dit tot een incident heeft geleid. Een oorzakenboom structureert deze zoektocht naar werkelijke basisoorzaken en is noodzakelijk om echt structurele verbeteringen te kunnen realiseren.

5. Kunnen gelijksoortige incidenten in één oorzakenboom?

Uiteindelijk gaat het erom de geclassificeerde basisoorzaken te tellen en op basis van de frequentie verbeteringen te realiseren. Gelijksoortige incidenten kunnen natuurlijk in één boom worden ondergebracht. In zo'n geval heet het een foutenboom. Het verschil met een oorzakenboom is dat in de foutenboom alle mogelijke oorzaken staan. In een oorzakenboom staan EN koppelingen tussen oorzaken. In een foutenboom staan ook OF koppelingen. Door oorzaken te turven geeft de foutenboom een beeld van de kansverdeling van oorzaken bij meerdere incidenten.

Wilt u dit toepassen, neem dan contact op...

6. Is het voldoende als leden van de MIP/VIM/FONA/MIC/MIM commissie getraind zijn in de PRISMA methode?

Om voldoende incidenten te kunnen analyseren met de PRISMA methode kan het zowel voor de kennis als capaciteit wenselijk zijn medewerkers buiten de MIP-commissie in te schakelen. De stappen van de PRISMA methode zijn eenvoudig over te brengen op anderen. Het opstellen van een oorzakenboom daarentegen wordt als moeilijk ervaren en kan het beste middels oefening worden overgebracht. Bijvoorbeeld door deelname aan een workshop of een paar analyses.