PRISMA methode - Heron Technologies

Methoden voor analyse en verbetering van betrouwbaarheid


	PRISMA analyse uitvoeren? Neem deel aan één van onze workshops PRISMA voor de gezondheidszorg. Meer informatie...

	Handleiding PRISMA
	De beknopte handleiding PRISMA voor de gezondheidszorg geeft stapsgewijs weer hoe een PRISMA incidentanalyse moet worden uitgevoerd en bevat de benodigde classificatie tabellen. De handleiding is gratis te verkrijgen voor iedereen werkzaam in de gezondheidszorg. Handleiding aanvragen...

Terminologie

PRISMA:
Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis.

Incident:
Afwijking van gewenste gang van zaken met gevolg of bijna gevolg gezondheidsschade aan de patiënt

Reconstructie:
Chronologische beschrijving van het incident.

Oorzakenboom:
Een boom met de logische oorzaak-gevolg structuur.

Basisoorzaken:
De oorzaken onderin de oorzakenboom, die het ontstaan van het incident hebben veroorzaakt.

Classificatie:
Het onderverdelen van de basisoorzaken in technische, organisatorische en menselijke factoren.

Verbeteringen:
Op basis van vaak voorkomende basisoorzaken worden verbeteringen geïmplementeerd.

PRISMA Incidentanalyse voor de gezondheidszorg

Waarom PRISMA?
Incidenten in de zorg, waarbij patiënten gezondheidsschade oplopen kunnen ingrijpend zijn voor de patiënt, maar ook voor het betrokken behandelend en verplegend personeel. De PRISMA methode biedt de mogelijkheid op objectieve wijze de technische, menselijke en organisatorische oorzaken in kaart te brengen, die hieraan ten grondslag liggen. De methode richt zich duidelijk niet op individueel falen, maar ziet dit slechts als een gevolgen van mankementen in de organisatie. Het is er dan ook op gericht structurele verbeteringen te realiseren in de organisatie.

Hoe werkt PRISMA?
Om een incident te onderzoeken wordt een (klein) team geformeerd. Aan de hand van beschikbare gegevens en interviews met de betrokkenen wordt een chronologische reconstructie van het incident opgeschreven. Vervolgens wordt vanuit het incident stap voor stap teruggeredeneerd van directe naar basisoorzaken. Zo ontstaat een omgekeerde boom (oorzakenboom), met bovenin het incident en onderin de basisoorzaken. Deze basisoorzaken worden geclassificeerd naar technische, organisatorische en menselijke factoren. Door het analyseren van een veelvoud aan incidenten ontstaat een beeld van de zwakke punten in de organisatie, waarmee gericht verbeteringen kunnen worden gerealiseerd.

Workshop PRISMA
De workshop richt zich in eerste instantie op de menselijke factor. In een complexe omgeving maken mensen nu eenmaal fouten. Toegelicht wordt hoe dit komt en waarom de organisatie van het werk belangrijk is om fouten te verminderen of de gevolgen voor de patiënt te verkleinen. Van de stappen van de PRISMA methode wordt vooral veel aandacht en oefening besteed aan het goed kunnen opstellen van een oorzakenboom. Dit is de ruggengraat van de methode en wordt vaak als moeilijk ervaren. De workshop geeft hiermee behalve een goed beeld van de methode ook voldoende achtergronden en oefening om PRISMA effectief te kunnen toepassen.
Meer over de workshop hier...