|
Human Error - Menselijke fouten |
|
|
De menselijke factor
Menselijke fouten vallen vaak op omdat
het meestal de actieve factor van een
incident is. De menselijke oorzaak is echter
nooit de enige oorzaak
en het is aan te raden de overige (latente)
oorzaken aan te pakken om herhaling te
voorkomen. Wij mensen maken op elke 200 tot
20.000 handelingen een fout. Het aantal
fouten is te reduceren, maar vroeg of laat
maakt elke mens een fout. Alleen het
escaleren van die fout is te voorkomen door
een goed ingerichte werkwijze met ingebouwde
barrières. Om dit te bereiken is het zaak te weten
in welke situaties een mens een fout kan
maken en wat de ernst van de gevolgen
zouden kunnen zijn. |
Het individu
Voor elk individu zijn motivatie,
betrokkenheid en je verantwoordelijk voelen
de belangrijkste drijfveren om
je werk goed te willen doen. Ondanks dat je
je werk goed wilt doen zijn er diverse
redenen waarom het toch fout kan gaan.Als multitasker
kan de mens meerdere dingen
tegelijk. Bijvoorbeeld een auto besturen in het verkeer.
Elke activiteit heeft een
beetje aandacht nodig om goed te
verlopen. Het overslaan
van momenten van aandacht of het geven van
te weinig aandacht leidt tot het maken van fouten. Kijk maar
eens naar het filmpje links onder
het kopje "Aandacht".
Om te multitasken streven we onbewust
naar het minimaliseren van aandacht. Als we
activiteiten al enkele malen hebben
uitgevoerd wordt het 'routine'. De
activiteit verloopt dan vrijwel geautomatiseerd
en je bent je niet meer bewust van de
uiterst korte aandachts-momenten. Routine
maakt dat een activiteit snel en foutloos
verloopt. Maar... controle momenten
(barrières) worden ook vereenvoudigd. Als
vervolgens de omstandigheden veranderen gaat het
onbewust fout (medicatie herkennen aan de
vorm van de verpakking). Bovenstaande
verschijnsel komt terug bij bedieningsfouten
van machines, instrumenten en computers.
Bij bediening gaat het altijd
fout omdat een interface de
verkeerde indruk wekt, waardoor we de
verkeerde handeling starten (routine). Een
kraan gaat linksom open. De lichtknop zit
naast de deur. Een knop op een webpagina is
om op te klikken. Voorafgaand aan elke
actie win je informatie in (anamnese) en
kies je een bepaalde aanpak (diagnose). Je beoordeelt de situatie meestal
door deze te vergelijken met een reeks aan
bekende scenario's (patroonherkenning).
De mens is een meester in patroonherkenning.
Uit meestal summier beschikbare informatie
kun je (denk je) een patroon herkennen. Het
meest gebruikte of het laatst gebruikte
patroon heeft vaak de voorkeur, ook als er
meerdere interpretaties mogelijk zijn (zie
links onder "Patroonherkenning").
"Jumping to conclusions" leidt niet
alleen tot snelle actie, maar soms ook tot
de verkeerde actie. |
Het team
Als mensen in teamverband werken ligt de
bron van veel fouten bij de interactie en het
leiderschap. Een goed functionerend
team kan juist een uiterst sterke
beveiliging vormen door fouten af te vangen
voor ze kunnen escaleren.
De volgende vragen geven een beeld hoe
goed een team functioneert. Is duidelijk wie
verantwoordelijk is voor welke taken? Wordt
zeker gesteld dat de communicatie duidelijk
is?
Worden conflicten opgelost? Ondersteunt het
team elkaar of is men in concurrentie? Kunnen
teamleden problemen signaleren zonder bang
te hoeven zijn voor hun carrière? Zorgt
de teamleider voor het stellen van
prioriteiten, het plannen van de
activiteiten en het borgen van de
kwaliteit? Hoe wordt om gegaan
met bovengemiddelde stress en vermoeidheid? |
Hoe kun je leren van fouten?
Gemaakte fouten zijn een kans om
verbeteringen in de werkwijze en organisatie
aan te brengen. Het
voorkomen dat fouten escaleren tilt
de kwaliteit op een hoger niveau en voorkomt
kostbare reparaties of terugroep acties. In
de gezondheidszorg voorkomt het extra
(kostbare) behandelingen en
gezondheidsschade of zelfs het overlijden
van de patiënt.Om van fouten te kunnen
leren zijn vijf ingrediënten nodig: 1.
management commitment, 2. actief melden en
registreren van incidenten, 3.
analysemethode om alle oorzaken van een
incident te identificeren (RCA/PRISMA),
4. inzicht in het mechanisme van ontstaan
van incidenten, de menselijke factor en
methoden om escaleren te voorkomen, 5.
procedure om procesverbeteringen te
initiëren en te borgen. |
|
|
 |
|
 |
